行政复议授权委托书

 

（行政复议机关） ：

申请人（姓名） 、（姓名） 、（姓名） 对（被申请人名称） 作出的（行政行为） 【不履行 法定职责】不服申请行政复议一案，现委托（姓名） 、（姓名） 为申请人的委托代理人，代理权限为：

代理期限：

 

委托人（签名或盖章）：

代理人（签名或盖章）：

年 月 日

 

（代理权限提示：行政复议代理的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等，具体代理权限由委托人与代理人协商确定。）