兰政文〔2021〕26号

各乡镇（街道）人民政府（办事处），县政府有关部门：

《兰考县城镇职工基本医疗保险实施办法》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

2021年4月23日

兰考县城镇职工基本医疗保险实施办法

 

第一章 总 则

第一条 为进一步完善社会保障制度，保障城镇职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》《河南省人民政府关于印发<河南省建立城镇职工基本医疗保险实施意见>的通知》（豫政〔1999〕38号）和河南省医疗保障局等五部门《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作的通知》（豫医保〔2019〕10号）等法律和政策规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保）遵循以下原则：

（一）实行社会统筹和个人账户相结合；

（二）用人单位与个人缴费相结合；

（三）筹资标准和保障水平与全县经济发展程度相适应；

（四）立足基本、保障公平、统筹兼顾；

（五）重点保障住院，兼顾门诊医疗；

（六）以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条 职能部门工作职责

（一）医疗保障部门是职工医保的主管部门,负责制定医疗保险发展规划、政策并组织实施和监督指导。医疗保障服务中心（简称医保经办机构）是职工医保统筹业务的经办机构，具体承办各项城镇职工基本医疗保险业务；

（二）税务部门根据医疗保障部门的征缴通知负责职工医保费用的征缴、清欠工作，并协助医疗保障行政部门及医保经办机构开展医疗保险扩面工作；

（三）财政部门负责将财政应负担的职工医保费纳入财政预算，承担职工医保基金专储、划拨工作；

（四）卫生健康、市场监督管理部门按职能职责做好医药机构的监督管理工作；

（五）人社部门负责确认参保职工的连续工龄和工作年限；

（六）审计部门依法对医疗保险基金的征缴和收支管理情况进行审计。

 

第二章 参保范围

第四条 辖区内所有用人单位，包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，有雇工的个体工商户业主及其从业人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。

第五条 无雇工的个体工商户、被征地农民、农转城人员和其他相关就业人员可以自愿选择参加职工医保或城乡居民基本医疗保险。

第六条 原则上不允许重复参保。重复参保是指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度（制度内重复参保）或重复参加不同基本医疗保险制度（跨制度重复参保）。

第三章 参保登记

第七条 凡本县在参保范围内的所有用人单位和职工，都应按规定参加职工医保。用人单位要指派专（兼）职人员做好本单位基本医疗保险管理工作，并把基本医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布，自觉接受工会和职工监督。

新建用人单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭相关材料到医保经办机构办理单位和职工的参保登记。

用人单位有下列情形之一的，应当及时办理变更手续：

（一）单位名称、统一社会信用代码（组织机构代码）、法定代表人、地址及联系方式等基本情况发生变化的；

（二）单位开户银行、户名及账号发生变化的；

（三）职工调入、调出的；

（四）招收新参保人员的；

（五）职工退休、退职的；

（六）参保人员死亡的；

（七）参保人员辞职、被辞退、开除、除名、终止或解除劳动合同等情形的；

（八）法律法规规定的其他事项。

用人单位的申报材料齐备后，按规定办理变更手续。

 

第四章 基金缴纳

第八条 基本医疗保险基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（二）职工缴纳的基本医疗保险费；

（三）基本医疗保险费的滞纳金；

（四）基本医疗保险基金的利息；

（五）财政补贴；

（六）依法纳入基本医疗保险基金的其它资金。

第九条 国家机关和其他由财政负担工资的用人单位缴费为上年度在职职工工资总额的6.5%，职工缴费为本人上年度工资收入的2%。

企业和其他非财政负担工资的用人单位缴费为上年度在职职工工资总额的7%，职工缴费为本人上年度工资收入的2%。

退休人员个人不再缴纳基本医疗保险费。

第十条 医疗保险缴费基数按国家统计局规定的工资统计口径计算，每年核定一次。

用人单位应于每年6月30日之前申报本单位上年度职工个人工资收入；职工医保月缴费工资基数每年7月进行调整，在缴费年度期间（当年7月1日至次年6月30日），缴费基数不因参保人员个人工资的变化而变化。参保单位发生人员增减变动时，应持有关材料，及时向医保经办机构申请办理增减手续。

第十一条 就业人员个人工资总额超过上年度全省全口径城镇就业人员社会平均工资的300%的，单位和个人缴费以上年度全省全口径城镇就业人员社会平均工资的300%作为缴费基数；低于60%的，以上年度全省全口径城镇就业人员社会平均工资的60%作为缴费基数。

第十二条 符合参保条件的职工应及时参保。本县职工最低缴纳基本医疗保险费的年限（以下简称最低缴费年限）为女满25年，男满30年，最低实际缴费年限15年。

第十三条  参加职工医保的个人，达到法定退休年龄时,累计缴费年限和在本县的实际缴费年限达到规定的，其参保身份变更为退休后，个人不再缴纳职工医保费，按照规定享受退休人员医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，按办理退休时的缴费基数和费率一次性足额缴纳。补交段期间，不予划补个人账户。未缴纳职工医保费的时间，不计入缴费年限。

第十四条 职工办理退休手续时用人单位欠缴职工医保费的，用人单位应按规定为职工一次性补足欠缴的职工医保费。如用人单位已履行缴费义务，但职工缴费年限仍未达标，职工可选择一次性缴纳，补足缴费年限，退休后方可享受职工医保待遇；也可选择参加城乡居民基本医疗保险，享受城乡居民基本医疗保险待遇。

参保人已达到法定退休年龄，且已办理过退休手续的，不再转移基本医疗保险关系。

参保人已达到法定退休年龄，已办理过退休手续，且从未参加过职工医保的，不再办理职工医保参保登记手续。

第十五条 用人单位及职工应按规定及时参保缴费；未按时参保的，应按参保时的缴费基数和费率补缴基本医疗保险费。补缴段期间所发生医疗费用不予报销。

第十六条 困难企业经县人社部门批准，基本医疗保险费按全省全口径城镇就业人员社会平均工资的4.2%缴纳。所缴费用全部计入统筹基金。个人不缴费，不划拨个人账户。

第十七条 用人单位发生解散、撤销、合并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任。用人单位解散、撤销后无接收单位的，按用人单位破产时的办法处理。

第十八条 破产、撤销单位退休人员的基本医疗保险费，由原单位按照本县上年度退休人员人均医保费一次性缴纳10年的基本医疗保险费后，由医保经办机构负责其基本医疗保险待遇。

第十九条 用人单位破产时，退休人员的基本医疗保险费按本县上年度退休人员人均医保费的水平确定，从企业资产变现中一次性计缴。退休人员可继续享受基本医疗保险待遇。

第二十条 参加基本医疗保险的单位和个人，应当参加职工大额补充医疗保险，具体办法按照大额补充医疗保险规定执行。

第二十一条 基本医疗保险缴费比例根据全县经济社会发展水平、医疗保险的运行和医疗费用水平的变化情况，由县医疗保障部门提出意见，经县人民政府批准后适时调整。

 

第五章 基金使用

第二十二条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占。医保经办机构对基金的管理建立内控制度。

第二十三条 医保经办机构为参保职工建立个人医疗账户，用于记载个人医疗账户中资金的收支情况。

第二十四条 职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同比例计入个人账户：在职职工年龄在40周岁以下者，按本人缴费工资的0.9%划入；40周岁到退休年龄者，按本人缴费工资的1.1%划入。退休人员按本单位上年度在职职工平均工资的3.5%划入，根据上级相关政策，可适时调整划入比例。

第二十五条 个人账户用于支付职工本人的下列费用：

（一）在协议医疗机构门诊、住院就医需个人负担的医疗费用；

（二）在协议零售药店购药的费用；

（三）大额补充医疗保险费、长期护理保险费；

（四）非免疫规划类疫苗接种费用；

（五）国家、省规定的其他费用。

第二十六条 个人账户通过电子医保凭证或社会保障卡支付，使用计算机网络系统管理。社会保障卡由本人使用，应妥善保管。社会保障卡丢失的，应及时挂失；挂失前个人账户支付的费用由本人承担责任。

第二十七条 参保人员死亡后，用人单位应及时为其办理个人账户清户结算手续，个人账户可继承或一次性支取。因所在用人单位未及时申报办理终止基本医保关系，造成个人账户多划入的部分，医保经办机构在办理个人账户清户结算时予以扣回，无法扣回的由所在单位负责追回。

第二十八条 参保人员医疗保险县内转出的，用人单位应当先到医保经办机构办理停保手续，存在欠费的应补齐欠费，并按规定提供居民身份证或社会保障卡申请开具参保凭证。

第二十九条 参保人员医疗保险县外转入的，应按规定参加兰考县职工医保，参保人员或其新就业的用人单位应携带本人身份证或社会保障卡向医保经办机构提出转移申请并提供参保凭证，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》。

参保人员医疗保险县外转入的，原参保地实际缴纳医疗保险费的年限计入实际缴费年限。

参保人员医疗保险县外转入时，原参保地医疗保险与本地缴费年限有重复的，个人账户余额累计计算，缴费年限不重复计算。

第三十条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除个人账户等部分后，其余作为基本医疗保险统筹基金。

第三十一条 为保证基本医疗保险基金的正常运行，参保人员从单位缴纳基本医疗保险费的次月起满3个月后，享受基本医疗保险待遇。

第三十二条 基本医疗保险统筹基金支付范围：

（一）重症慢性病病种门诊医疗费用；

（二）特殊病病种门诊医疗费用；

（三）住院医疗费用；

（四）职工生育医疗及产前检查费用；

（五）职工生育津贴；

（六）其它按规定应支付的费用。

第三十三条 基本医疗保险统筹基金住院医疗费待遇支付标准：

（一）乡级医院（一级医院、卫生院）：起付线400元，报销比例90%；

（二）县级医院（二级医院）：起付线500元，报销比例85%；

（三）市级医院：二级医院起付线700元，报销比例80%；三级医院起付线1000元，报销比例80%；

（四）省级医院：二级医院起付线900元，报销比例80%；三级医院起付线1200元，报销比例75%。

（五）省外医院起付线及报销比例同省级三级医院。

一个年度内再次住院起付线降100元，最多降200元。

统筹基金实行限额管理，年度内累计最高支付额10万元。

第三十四条 不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的费用：

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；

（六）其他按规定不予支付的费用。

第六章 基金管理

第三十五条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、截留和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十六条 医保经办机构要按照社会保险基金管理有关规定，健全财务制度，加强基金管理，确保基金安全。

第三十七条 基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行，个人账户和统筹基金应得利息分别计算和划入。

第三十八条 参保人员在定点医药机构发生的药品、检查、治疗等医疗费用，属于医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构按月结算；属于个人自付的医疗费用，由定点医药机构向参保人员据实收取。定点医药机构结算时上报资料由县医保经办机构按照财务管理相关规定执行。

第三十九条 医保经办机构根据支出情况及时向财政部门申请资金，财政部门应及时足额拨付。在年终要做好医疗保险基金年度收支预决算。

 

第七章 服务管理

第四十条 参保人就医或购药时，可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第四十一条 参保人员在县内定点医疗机构住院治疗，凭社会保障卡办理入院登记，期间发生的医疗费用即时结算。

第四十二条 参保人需转往县外定点医疗机构住院治疗，应在参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构办理正常转诊手续; 非正常转诊所发生的医疗费用，统筹基金支付比例在规定的基础上降低20个百分点。

第四十三条 急诊和精神疾病类的参保病人在县外定点医疗机构住院的，可在3个工作日内补办转诊手续。

第四十四条 异地安置人员住院，持社会保障卡在居住地具有异地就医资格的定点医疗机构就医，所发生的费用可即时结算，报销比例同参保地。

第四十五条 需统筹基金支付的费用，先由定点医疗机构垫付；门诊费用和住院自付部分可以使用社会保障卡中个人账户资金或个人用现金支付。

第四十六条 因特殊情况住院不能直补的费用先由个人垫付，持医院收费票据、住院费用汇总清单、诊断证明和社会保障卡等相关材料，于出院后到医保经办机构申请办理。意外伤害就医还应提供住院病历、交通事故认定书、法院判决书等相关材料。

第四十七条 基本医疗保险用药范围和诊疗服务项目通过目录进行管理，参保人使用“甲类目录”的项目所发生的费用，按规定比例报补，使用“乙类目录”的项目，其费用先由参保人按一定比例自负后再按规定比例报补。

第四十八条 参保人住院治疗跨年度的医疗费用，根据跨年度前后的住院天数，将住院医疗费用分割到两个年度，确定基金和个人费用分担额度。县内住院的病人，须作“中途结算”操作，跨年在院病人不用办理出院。确需办理出院结算的病人，在72小时内进行医保登记入院的，免收起付线。

第四十九条 参保职工年度内超过基本医保统筹基金支付限额部分的医疗费用，参加职工大额补充医疗保险的，按大额补充医疗保险规定支付。

第五十条 参保职工在县外开通异地就医直接结算的定点医疗机构就医，按照国家、省有关规定结算医疗费。

第五十一条 对定点医药机构实行协议管理，协议每年签订一次。建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

第五十二条 医药机构应向医保经办机构提出承办职工医保服务申请，医保经办机构应将符合条件的医药机构纳入协议管理，签订协议后报医疗保障局备案。

医保经办机构与医药机构之间应签订服务协议，明确双方的权利、责任和义务，违反服务协议规定的，由违约方承担相应责任。

第五十三条 协议医药机构应当成立相应的管理机构，建立和健全内部医保服务管理制度，配备专（兼）职管理人员，做好医保服务管理工作。

第五十四条 协议医药机构提供医疗服务，应当认真核对患者身份和社会保障卡信息；严格执行职工医保政策，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；严格执行分级诊疗规定，做好上下转诊工作。

第五十五条 协议医药机构应严格执行《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险服务设施范围和支付标准》，超出规定范围的费用医疗保险统筹基金不予支付。

第五十六条 医保经办机构应建立协议医疗机构及其医师信息、医疗服务监管系统，实行智能化、精细化管理，对协议医疗机构及其医师提供的医疗服务进行审核、监管。

第五十七条 门诊重症慢性病、重特大疾病，异地就医政策由医疗保障行政部门另行制定。

 

第八章 奖励和处罚

第五十八条 用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由税务部门责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由医疗保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第五十九条 定点医药机构违反基本医疗保险有关规定，医保经办机构视情节轻重给予约谈、通报批评、限期整改、拒付费用、暂停（或取消）定点资格。

第六十条 参保人违反基本医疗保险政策规定的，弄虚作假骗取基本医疗保险统筹基金的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2-5倍的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十一条 对工作成绩显著的定点医疗机构和定点零售药店、参保单位和有突出贡献的人员，给予相应表彰奖励。

 

第九章 附 则

第六十二条 离休人员、老红军、一至六级革命伤残军人按现行的医疗待遇规定执行。

第六十三条 因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由县政府协调解决。

第六十四条 本办法未尽事宜依照相关法律法规和政策规定执行，在执行中如法律法规修订或政策调整的，从其规定。

第六十五条 本实施办法由医疗保障行政部门负责解释。

第六十六条 本办法自发文之日起施行。